一、智慧醫保系統目標：

1、規范診療行為,幫助醫護人員深入醫保政策;

2、提高審核效率,提高醫保和醫護人員的工作效率和管理水平;    

3、規范基金使用,避免不必要的醫保扣費;精確定位問題源頭;精細化管理，降低醫療機構管理風險

4、轉變管理模式，幫助醫院在年初制定更加合理的指標管理策略，并提供指標運行過程的實時監控、預警，促使醫院向事前策略制定、事中指標控制、事后策略調整轉變。

二、系統主要功能

1、門診大病審核系統

醫生開立處方時，系統自動根據病種判斷適用品種、檢查、檢驗適用項目。適應癥范圍用藥、單次用量、累積量等進行提醒、監控、審核；

2、診療行為規范管理系統

通過CDSS應用，根據國家的醫療管理規范，對病歷完整性、輔助用藥、手術等診療行為進行監管；

3、住院病種付費管理系統

系統根據病種關鍵字、病種編碼及治療方式等自動匹配該患者的病種DRG，進行病種的額度及范圍的預警管理；

3、醫保審批管理系統

系統集成專業的審批流程管理系統，如：特藥特材外購、特藥外購、醫保轉院就診等醫保相關業務的申請、審核、審批。

4、總額+人均定額管理系統（DRGs費用管理）

根據歷年醫保統籌數據及醫院的管理，將指標下發到科室，系統可根據已使用的額度進行實時預警反饋，并動態調整額度情況。

5、數據決策系統

運用數據挖掘、數據分析、等技術最終幫助醫院建立醫保相關數據質量管理體系，給醫院相關科室和領導層提供決策依據。

三、主要規則分類

1、各種指標：額度控制、開方范圍、藥品開立數量、病種額度、藥占比、耗材占比、在床率、科室指標情況等；

2、 病歷規范：病歷內容是否符合臨床規范、醫保規定等；

3、 用藥管理：按照衛計委和醫院的規定對輔助用藥進行管控；

4、 手術費用：手術材料費用的收取是否符合醫保規定；

5、 醫囑與費用的匹配：醫囑、費用和報告是否能匹配；

6、 醫保政策：七天住院、分解住院、限范圍用藥等。

四、違規審核處理方式

1、違規攔截：關鍵違規項，直接阻斷。例如嚴重超量用藥、超工傷部位檢查、單次超藥品用藥天數等；

2、超限制原因審批：特殊情況下運行超限制條件使用，必須填寫超限制使用原因說明。例如病情需要超范圍使用藥品、出國等原因下單次開立超用藥天數藥品等；

3、信息提醒：提醒類規則，只作為信息提醒，不做限制；

4、統計分析：依據醫院制定的醫保審核規則庫審核結果，各科室人員，可隨時查詢當前各項指標的實時情況。醫保辦等管理科室、院領導實時掌握指標。

系統能夠實現事前審核、事中監控 、事后分析 醫囑、費用、病歷、手術、檢查、檢驗等患者全部信息審核

五、知識庫應用

1、結合臨床醫學知識庫（藥品知識庫，診斷知識庫、主要術語標準）和醫保報銷審核標準，通過與醫院信息系統的信息交換，準確地發現違規行為，強化醫院內部對醫療服務的監控作用，規范診療行為、提高服務質量。

2、建立審核規則庫，以國家及地方相關醫保政策為基礎，以醫保付費方式為引導，實現總額預付、按病種付費等付費方式的規范化，引導規范化醫保付費方式，實現醫院利益最大化。

3、統計分析，對醫院海量歷史數據和當前醫保數據進行統計分析，大幅簡化醫保管理者日常分析工作，提供工作效率、有效輔助主管機構進行決策；同時為醫院與醫保經辦機構的支付方式、支付標準等要求提供數據支持。

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