上海推進電子病歷應用的探索和體會
范啟勇1 陸培明1 沈惠德1 黃平2 宮克奇2 陳大千3 陳亦云3 董鳴雁3
摘要：本文作者通過各自不同的崗位角色在組織、實施、推進電子病歷應用試點
過程中的親身體會，從對電子病歷的認識、組織實施的指導思想、應用試點過程、
技術特點、實際應用效果及具體感受和體會六個方面敘述了上海在開展電子病歷
方面所做的嘗試，希望會有助于我國電子病歷的健康發展。
關鍵詞：臨床信息化 電子病歷 質量控制
一、 電子病歷
電子病歷是以電子信息技術為手段，實時采集病人在醫院內整個醫療過程中
所產生的各類原始記錄，它包含病案首頁、首次病程錄、各種病程記錄及手術記
錄等20 多種病歷文書；各種醫囑；檢查與檢驗結果等。它涵蓋文字、數字、圖像、
聲音、醫學影像等以多種電子介質為載體的臨床資料。電子病歷形成與醫院的信
息化基礎有著直接關系，一份完整的電子病歷的生成依賴醫院信息系統的各個業
務子系統的有機整合，它才能全面實現病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、利
用，實現電子病歷首先就要實現醫療過程計算機化。而“醫生工作站”作為電子
病歷應用的前端工作站，它既是電子病歷的主要提供者，也是電子病歷的主要使
用者，所以建立功能全面、符合臨床診療工作流程、支持醫生開展醫療業務的“醫
生工作站”是成功開展電子病歷應用的基礎和前提。
電子病歷的應用其實質是促使整個醫院實現以病人為中心、以醫療為中心的
醫療過程計算機信息化管理，全面提升醫院醫、教、研、管水平。
二、指導思想
電子病歷的發展一定是個循序漸進的過程，是醫療業務流程優化和再造的過
程。我們開始就以創建具有全面醫療業務處理、醫療隱患提示和警示、醫療質量控
制功能的臨床醫生工作平臺為切入口，有機整合HMIS、LIS、PACS、RIS、PhIS等各
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系統信息，使醫生在進行臨床診療的同時完成“電子病歷”的生成和利用，在有效
地提高醫療質量和工作效率的同時,實現傳統醫療質量控制方法和監管模式的變革，
使醫療質量從原來的“終末管理”轉變為“環節控制”，甚至實現“智能化、實時
的、全過程”控制。
醫院信息化的多年發展，使上海各醫院均已建立了大小不一、程度各異的以“收
費為中心”的HIS，投入不��；各醫院現有系統經過長期運行，積累了大量數據；
如果全部推翻原有系統來重新實現以“醫療為中心”的系統建設，將會導致醫院現
有資源的大量浪費，顯然不可行。因此，如何在原有基礎上進一步改造，實現醫院
信息管理系統由“以財務費用管理信息為中心”向“以醫療為主線，以病人為中心”
轉變的戰略目標，是保證電子病歷應用順利發展的關鍵。
對此我們確定了上海開展電子病歷應用探索的基本思路：
1．在提高醫療質量、保障醫療安全、維護電子病史合法 |
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