入 院 記 錄
姓 名 籍 貫
性 別 男性 單 位
年 齡 22歲 入院日期 00000—00—00 2:40
婚 否 未婚 病史采取日期 00000—00—00 2:45
民 族 漢族 病史記錄日期 00000—00—00 10:00
職 別 個體戶 病史陳述者 患者家屬
主 訴：酒后外傷致頭暈、頭痛2小時。
現(xiàn)病史：患者于**月**日0時酒后騎摩托車與另一微型汽車相撞，當(dāng)即致持續(xù)性頭痛及頭暈、手背皮膚挫傷.無昏迷、無嘔吐、無大小便失禁、無外耳道及鼻腔出血、無抽搐、四肢無活動困難、無呼吸困難、無畏寒、無發(fā)熱。未行特殊處理后急入我院診治。門診頭顱CT示“未見異常”。故擬“腦震蕩、雙手軟組織挫裂傷”收入我科。患者發(fā)病以來精神尚可,未進(jìn)食.
過去史：既往身體健康。無肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史。無外傷及手術(shù)史。無食物及藥物過敏史。預(yù)防接
種史不詳。
個人史：出生居住于原籍，未去過疫源地，否認(rèn)有疫源接觸史。工作、居住環(huán)境一般。有煙酒嗜好。未婚未育。
家族史：父母健在。有哥哥一人，弟弟一人，均體健。無家族遺傳病史。
體格檢查：體溫36.8℃ 脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓16/10.5Kpa。
發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，平車推入病房，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、無蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱見專科情況。雙眼瞼無腫脹、無瘀血。球結(jié)膜無充血，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明。雙瞳孔等大等圓，直徑約３mm，對光反射靈敏，眼球活動正常。耳廓形態(tài)正常，外耳道無流血溢液。乳突無壓痛。鼻梁無畸形，中隔無偏曲，鼻翼無扇動，鼻腔無流血。口唇紅潤，無腫脹、無紫紺。口腔有濃烈酒味。牙齒全，牙列齊，牙齦無紅腫。舌質(zhì)紅，舌苔薄白。口腔粘膜無潰瘍及出血點。咽不充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸部對稱，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，無血管雜音。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸運動對稱。觸覺語顫無增強或減弱，無胸膜磨擦感和捻發(fā)感。雙肺叩診清音。聽診呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音和胸膜摩擦音。心尖搏動點位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無異常搏動。心尖搏動范圍直徑約２cm，無彌散，未觸及震顫、震蕩和心包磨擦感。心濁音界無擴大或縮小。心率80次/分，律齊，心音有力，A2＜P2，各瓣區(qū)未聞及病理性雜音。心包摩擦音未聞及。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波。全腹軟，未捫及包塊，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。肝濁音界于右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音4次/分。肛門檢查無外痔及瘺管等。外生殖器發(fā)育正常，未見畸形。脊柱呈生理性彎曲，無壓痛及叩擊痛，活動正常。雙手背挫傷，見新鮮血跡。四肢無畸形，無壓痛及叩擊痛.活動自如。四肢肌力及肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)見專科情況。
專科情況：神志清楚，應(yīng)答切題，自主睜眼，自動體位，查體合作。頭顱無畸形。粗測嗅覺正常。粗測視力正常，視野無缺損。雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏，眼球活動正常。面部感覺正常，咀嚼有力。雙額紋對稱，雙鼻唇溝對稱，無變淺，口角無歪斜，皺眉、鼓腮、吹哨無困難。粗測聽力正常。，懸雍垂居中，咽反射正常，吞咽、發(fā)音正常。伸舌居中。轉(zhuǎn)頭、聳肩有力。頸軟，克氏征、布氏征未引出。角膜反射、腹壁反射、提睪反射，跖反射正常。橈骨骨膜反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射正常。四肢肌力、肌張力正常。巴彬斯基征、查多克征、戈登氏征、奧本漢姆征均陰性。無感覺障礙。無共濟失調(diào)。髕陣攣、踝陣攣未引出。GCS15分。
輔助檢查： 頭顱CT未見異常。
最后診斷：（2002—08—09） 初步診斷
雙手背皮膚挫傷 雙手背皮膚挫傷
主治醫(yī)生 經(jīng)管醫(yī)生
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