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病歷書寫時限質量在線控制子系統的研究與應用

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病歷書寫時限是指完成病歷書寫內容所規定的
時間范圍。評價病歷書寫及時與否的根本依據是時
限質量，這也是評價病歷書寫質量的關鍵內容之一。
長期以來，由于在病歷質量評價中所獲得的信息大
都是“時間延滯”信息，故對病歷書寫的時限質量評
價是不準確的，這成了病歷質量控制一直難以解決
的問題。由于不同病情、不同階段，各種病程記錄之
間存在著錯綜復雜的關系，故在電子病歷系統中解
決病歷書寫時限質量監控也是十分困難的。我們應
用計算機技術采集、加工、傳輸和存儲病歷書寫過程
的實時信息，較好地解決了病歷書寫時限質量監控
問題，輔助臨床醫師防范醫療缺陷，強化了醫療質量
管理，有效地提高了醫療環節質量。
一、《病歷書寫基本規范》對病歷書寫時限的規
定
衛生部、國家中醫藥管理局頒布的《病歷書寫基
本規范》(以下簡稱《規范》)，對病歷書寫時限在16
個方面作了明確的規定【‘〕:①人院記錄、再次或多次
人院記錄應當于患者人院后24小時內完成;24小
時內人出院記錄應當于患者出院后24小時內完成;
24小時內人院死亡記錄應當于患者死亡后24小時
內完成。②首次病程記錄應當在患者人院8小時內
完成。③主治醫師首次查房記錄應當于患者人院
48小時內完成。④日常病程記錄對病情穩定的患
者，至少3天記錄1次。⑤日常病程記錄對病情穩
定的慢性病患者，至少5天記錄1次。⑥病�；颊�

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