6.6 病歷質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容和方法
（一）時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控
病歷書寫時(shí)限是指完成病歷書寫內(nèi)容所規(guī)定的時(shí)間范圍。評(píng)價(jià)病歷書寫及時(shí)與否的根本依據(jù)是時(shí)限質(zhì)量，病歷書寫時(shí)限質(zhì)量反映了醫(yī)師對(duì)病人病情及時(shí)觀察、及時(shí)分析和及時(shí)處置等醫(yī)療行為，也反映了病人病情的動(dòng)態(tài)變化過程，是評(píng)價(jià)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一。
1.時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系
制定時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系的依據(jù)：一是以衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，采用了《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的16個(gè)方面；二是以突出能充分體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)療查房和手術(shù)后醫(yī)療工作的記錄為關(guān)鍵點(diǎn)，確定31項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)。詳見表1時(shí)限監(jiān)控指標(biāo)體系。
2.時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系的應(yīng)用說明。
各種記錄之間錯(cuò)綜復(fù)雜、縱橫交錯(cuò)，存在著唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系和等級(jí)關(guān)系，電子病歷系統(tǒng)依據(jù)以下原則，采用邏輯關(guān)系判斷方法自動(dòng)判別，從復(fù)雜的關(guān)系中準(zhǔn)確找出適合的記錄及其規(guī)定時(shí)限。使應(yīng)用者，既不漏項(xiàng)、又不多寫；既能及時(shí)、又不忙亂。
①首次病程記錄、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨(dú)完成，其他記錄不能等同或替代；
②同一時(shí)間段內(nèi)，上級(jí)醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；
③同一時(shí)間段內(nèi)，任何一項(xiàng)病程記錄均等同于一次日常病程記錄；
④交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)；
⑤搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；
⑥首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄；
⑦術(shù)后病程記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；
⑧當(dāng)有術(shù)后病程記錄和搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄同時(shí)存在時(shí)，相互不能替代，應(yīng)分別記錄。
（二）內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控
病歷書寫內(nèi)容監(jiān)控是反映病歷書寫項(xiàng)目是否完整的重要依據(jù)。自動(dòng)監(jiān)控只對(duì)規(guī)定的書寫項(xiàng)目進(jìn)行“有”或“無”的監(jiān)控，內(nèi)容寫得如何要靠專家去評(píng)價(jià)，因此，內(nèi)容監(jiān)控的實(shí)質(zhì)只是解決內(nèi)容形式的監(jiān)控問題。通過這種形式監(jiān)控提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄，輔助醫(yī)師減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。
1.內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系。
制定內(nèi)容監(jiān)控指標(biāo)體系的依據(jù)：一是以衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)；二是以突出能充分體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)療查房和手術(shù)后醫(yī)療工作的記錄為關(guān)鍵點(diǎn)，確定29項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)。詳見表2內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系
2.內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的應(yīng)用說明。
病人的病情復(fù)雜多變、各不相同，病程記錄內(nèi)容也隨之而變。電子病歷系統(tǒng)判斷病歷書寫的內(nèi)容是否全面、準(zhǔn)確的依據(jù)：一是醫(yī)囑所提示的病人病情所處的狀況，因此，要使內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控準(zhǔn)確，下醫(yī)囑首先得準(zhǔn)確，也就是說，醫(yī)師下醫(yī)囑一定要符合病情；二是以下5條原則。
①內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和24內(nèi)入出院及死亡的病人；
②書寫病程記錄時(shí)，必須“對(duì)號(hào)入座”選擇指引欄提供的相應(yīng)項(xiàng)目書寫。否則
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