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住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
項(xiàng)目 分值 基本要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分分值
病案首頁(yè) 10
分 1、基本項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確。
2、門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對(duì)照。
3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。
4、按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類。
5、入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫。
6、藥物過敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。
7、麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫。
8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實(shí)際情況填寫。
9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師親自簽名。
10、按照各省級(jí)衛(wèi)生行政部門增加的首頁(yè)項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。 1、首頁(yè)空白。 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
2、門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填 5分
3、入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填 5分
4、出院診斷填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng) 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
5、主次診斷選擇錯(cuò)誤 3分
6、出院次要診斷中有重要遺漏 2分/項(xiàng)
7、出院診斷名稱填寫不全 2分/項(xiàng)
8、診斷未按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）進(jìn)行正確分類 2分/項(xiàng)
9、診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫 1分/項(xiàng)
10、入出院情況填寫錯(cuò)誤或遺漏 2分/項(xiàng)
11、有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全 2分
12、藥物過敏空白或填寫有錯(cuò)誤 2分
13、Hbs-Ag填寫錯(cuò)誤或漏填 2分
14、HCV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填 2分
15、HIV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填 5分
16、血型填寫錯(cuò)誤 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
17、血型漏填 2分
18、輸血品種或輸血量填寫錯(cuò)誤或漏填 2分
19、輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填 2分
20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫 1分
21、隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫 0.5分
22、麻醉方式錯(cuò)填或漏填 2分
23、切口愈合錯(cuò)填或漏填 1分/項(xiàng)
24、手術(shù)操作名稱錯(cuò)填 5分/項(xiàng)
25、手術(shù)操作名稱漏填 2分/項(xiàng)
26、手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填 1分/項(xiàng)
27、基本項(xiàng)目空白或填寫不全 3分/項(xiàng)
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