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                      健康體檢表
        
姓名：                                      編號□□-□□□□□
        
體檢日期        年     月     日        責任醫生        
        
內容        檢  查  項  目
        
癥
        
狀        1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 
        
11多尿 12體重下降 13乏力 14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 
        
19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他                 
        
                □/□/□/□/□/□/□/□/□/□
        
一
        
般
        
狀
        
況        體   溫        ℃        脈   率        次/分鐘
        
        呼吸頻率        次/分鐘        血   壓        左 側        /       mmHg
        
                                右 側        /       mmHg
        
        身   高        cm        體   重        kg
        
        腰   圍        cm        體質指數        
        
        臀   圍        cm        腰臀圍比值        
        
        老年人
        
認知功能*        1粗篩陰性
        
2粗篩陽性， 簡易智力狀態檢查，總分                □
        

        
        		
                    
        
                  
        		
              
        
              
         
                 
        
                    
         
                       
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