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貴州省規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理實施方案
為貫徹落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）和《衛(wèi)生部、財政部、國家人口計生委關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號），為規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》，結(jié)合我省實際，特制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想、工作目標(biāo)和基本原則
（一）指導(dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，將建立、使用和管理居民健康檔案作為建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要舉措，創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式，完善服務(wù)功能，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。
（二）工作目標(biāo)
1、總目標(biāo)：通過為城鄉(xiāng)居民建立健康檔案，以健康檔案為載體，更好地為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。
2、具體目標(biāo)：到2009年底，農(nóng)村居民健康檔案試點建檔率達到5％，城市地區(qū)居民健康檔案規(guī)范建檔率達到30％；到2011年，農(nóng)村達到30%，城市達到50%。到2020年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的，符合基層實際的,統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案建立、使用和管理制度。
（三）基本原則
——政策引導(dǎo)、居民自愿。加強政策宣傳，積極引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民自愿參與建立健康檔案工作。
——突出重點、循序漸進。優(yōu)先為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0－3歲兒童等建立健康檔案，逐步擴展到全人群。
——規(guī)范建檔、有效使用。規(guī)范健康檔案的建立、使用和管理，保證信息的連續(xù)性、完整性和有效使用。
——資源整合、信息共享。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為基礎(chǔ)，充分利用轄區(qū)相關(guān)資源，共建、共享居民健康檔案信息，逐步實現(xiàn)電子信息化。
二、建立城鄉(xiāng)居民健康檔案范圍及機構(gòu)
（一）范圍：
1、城市地區(qū)：在全省各市（州、地）所有開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的區(qū)（市、縣、特區(qū)）開展。
2、農(nóng)村地區(qū)：2009年，在福泉市、花溪區(qū)、鎮(zhèn)遠(yuǎn)縣、玉屏縣、遵義縣、鐘山區(qū)、平壩縣、畢節(jié)市、興義市等九個試點縣開展建立農(nóng)民健康檔案試點，試點縣（市、區(qū)）建檔工作要覆蓋本縣（市、區(qū)）80%以上的農(nóng)村居民。從2010年起，按照國家和省的有關(guān)要求，逐步擴大建立農(nóng)民健康檔案的縣數(shù)。
（二）機構(gòu)：建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完成，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合做好健康檔案的補充和完善工作。
三、建立城鄉(xiāng)居民健康檔案內(nèi)容和要求
（一）居民健康檔案的內(nèi)容：
居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。
1、個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2、健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。
3、重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。
4、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。
5、農(nóng)村地區(qū)在居民個人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經(jīng)濟狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。
（二）居民健康檔案的要求
1、原則上衛(wèi)城鄉(xiāng)居民建立健康檔案時，都應(yīng)對居民開展健康體檢。體檢內(nèi)容除《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》中規(guī)定必查的項目以外，還必須檢查以下項目：
（1）空腹血糖；
（2）血常規(guī)：血紅蛋白、白蛋白、血小板、紅細(xì)胞；
（3）尿常規(guī)：尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血；
（4）肝功能：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素、結(jié)合膽紅素；
（5）腎功能：血清肌酐、血尿素氮、血鉀濃度、血鈉濃度；
（6）血脂：總膽固醇、甘油三脂、血清低密度脂蛋白膽固醇、血清高密度脂蛋白膽固醇。
2、應(yīng)統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。
四、積極穩(wěn)妥推進建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作
（一）逐步建立健康檔案。通過開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)、日常門診、健康體檢、醫(yī)務(wù)人員入戶服務(wù)等多種方式為居民建立健康檔案，并根據(jù)服務(wù)提供情況做相應(yīng)記錄。健康檔案信息應(yīng)當(dāng)齊全完整、真實準(zhǔn)確。居民健康檔案內(nèi)容主要由個人基本信息、健康體檢記錄、重點人群健康管理及其他衛(wèi)生服務(wù)記錄組成。具體內(nèi)容和方法執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》有關(guān)要求。
（二）有效使用健康檔案。健康檔案應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一存放于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)調(diào)取并查閱居民健康檔案，及時記錄、補充和完善健康檔案。要做好健康檔案的數(shù)據(jù)和相關(guān)資料的匯總、整理和分析等信息統(tǒng)計工作，了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的健康動態(tài)變化情況，并采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，對發(fā)現(xiàn)的衛(wèi)生問題有針對性地開展健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療和康復(fù)等服務(wù)。以居民健康檔案為平臺，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，實現(xiàn)對城鄉(xiāng)居民的健康管理。
（三）規(guī)范管理健康檔案。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員在為居民建立及使用健康檔案時，要符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立居民健康檔案的調(diào)取、查閱、記錄、存放等制度，明確居民健康檔案管理相關(guān)責(zé)任人，保證居民健康檔案的方便使用和保管保存。各縣級衛(wèi)生行政部門要落實好建立健康檔案的機構(gòu)、人員、經(jīng)費和設(shè)施等保障措施并加強對建立健康檔案工作的監(jiān)督管理。
居民健康檔案一經(jīng)建立，要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，不得擅自泄露健康檔案中的居民個人信息以及涉及居民健康的隱私信息。除法律規(guī)定必須出示或出于保護居民健康目的，居民健康檔案不得轉(zhuǎn)讓、出賣給其他人員或機構(gòu)，更不能用于商業(yè)目的。
城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因故發(fā)生變更時，應(yīng)當(dāng)將所建立的居民健康檔案完整移交給縣級衛(wèi)生行政部門或承接延續(xù)其職能的機構(gòu)管理。
（四）逐步建立電子健康檔案信息系統(tǒng)。要積極創(chuàng)造條件，根據(jù)衛(wèi)生部《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕46號）、《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南（試行）》和相關(guān)服務(wù)規(guī)范的要求，逐步推進建立標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案。電子健康檔案信息系統(tǒng)要逐步與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)以及傳染病報告、免疫接種、婦幼保健和醫(yī)院電子病例等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)信息資源共享，建立起以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺。
四、保障措施
（一）加強領(lǐng)導(dǎo),落實責(zé)任。各市（州、地）、縣（區(qū)、市、特區(qū)）衛(wèi)生行政部門要充分認(rèn)識建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作的必要性和重要性，加強領(lǐng)導(dǎo)，把建立統(tǒng)一居民健康檔案工作作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度建設(shè)、實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容納入議事日程。縣級衛(wèi)生行政部門是建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作的責(zé)任主體。要層層落實工作任務(wù)，結(jié)合本地實際制訂工作目標(biāo)、實施計劃和方案，確保建立居民健康檔案工作取得實效。
（二）加強宣傳，動員居民廣泛參與。各地區(qū)要充分發(fā)揮廣播、電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，積極宣傳建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民健康檔案的重要意義，提高居民健康意識。縣級衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）委會等基層管理組織和轄區(qū)單位的協(xié)調(diào)與溝通，爭取支持，引導(dǎo)居民自覺自愿參與建檔工作。
（三）完善經(jīng)費保障措施。各市（州、地）、縣（區(qū)、市、特區(qū)）衛(wèi)生行政部門要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門，按照有關(guān)要求，將建立健康檔案工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目并落實相關(guān)經(jīng)費。健康檔案的保管保存、日常運行維護、人員培訓(xùn)以及信息系統(tǒng)建設(shè)等費用應(yīng)當(dāng)納入財政預(yù)算，保障相關(guān)經(jīng)費投入。經(jīng)費的撥付應(yīng)當(dāng)與健康檔案建立的數(shù)量和質(zhì)量等考核結(jié)果掛鉤。
（四）加強健康檔案管理能力建設(shè)。廣泛開展針對基層醫(yī)療衛(wèi)生人員和管理人員的培訓(xùn)，重點強化居民健康檔案相關(guān)政策、知識和技能等，使其充分了解工作要求和工作內(nèi)容，掌握健康檔案建立、使用和管理的基本技術(shù)和方法。采取多種方式提高相關(guān)
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