目錄
第 1 章 數(shù)據(jù)采集場(chǎng)景 3
1.1 門診類業(yè)務(wù) 3
1.2 住院類業(yè)務(wù) 3
1.3 體檢類業(yè)務(wù) 3
1.4 綜合類業(yè)務(wù) 3
第 2 章 數(shù)據(jù)采集內(nèi)容 3
2.1 患者基本信息 3
2.2 患者就診履歷 3
2.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告 3
2.4 住院病案報(bào)告 3
2.5 醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告 3
2.6 健康體檢報(bào)告 3
2.7 綜合類業(yè)務(wù)數(shù)據(jù) 3
第 3 章 相關(guān)字典表 3
3.1 對(duì)字典表的說明 3
3.2 字典表的建立與維護(hù) 3
第 4 章 數(shù)據(jù)約束關(guān)系 3
4.1 患者卡號(hào)的約束關(guān)系 3
4.2 就診流水號(hào)的約束關(guān)系 3
4.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的約束關(guān)系 3
4.4 健康體檢的約束關(guān)系 3
第 5 章 數(shù)據(jù)采集方式 3
5.1 數(shù)據(jù)采集方式說明 3
5.2 數(shù)據(jù)上傳的時(shí)點(diǎn) 3
5.3 對(duì)數(shù)據(jù)填報(bào)提交的順序要求 3
5.4 對(duì)判別各數(shù)據(jù)表的數(shù)據(jù)時(shí)間的口徑 3
第 1 章 數(shù)據(jù)采集場(chǎng)景
1.1 門診類業(yè)務(wù)
門診類業(yè)務(wù)指：普通門診、急診，基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)界定的專科門診，專家門診，特需門診。
就診患者在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院內(nèi)接受了一次完整的門診類業(yè)務(wù)服務(wù)之后，由醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)將該患者就診時(shí)的資料按照本文后述的內(nèi)容和格式要求，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯集后依本文后述說明的方式和時(shí)點(diǎn)提交xx區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)。
xx區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)現(xiàn)階段實(shí)施聯(lián)網(wǎng)范圍的醫(yī)院均具有HIS、CIS、LIS等相關(guān)醫(yī)院內(nèi)信息管理系統(tǒng)，為此，要求對(duì)數(shù)據(jù)的提交采取由信息系統(tǒng)自動(dòng)匯集產(chǎn)生的方式運(yùn)作。
采集的各類數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)中產(chǎn)生的圖示如下：
圖（1-2）門診類業(yè)務(wù)流程各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)
1.2 住院類業(yè)務(wù)
住院類業(yè)務(wù)指：普通住院、急診觀察，基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)界定的家庭病床（目前聯(lián)網(wǎng)范圍醫(yī)院尚未有此業(yè)務(wù)種類），特需住院。
就診患者在某聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院登記入院，并接受了各種手術(shù)或治療，結(jié)束住院過程之后，由醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)將住院期間該患者就診時(shí)的資料按照本文后述的內(nèi)容和格式要求，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯集后按照本文后續(xù)章節(jié)詳述的方式和時(shí)點(diǎn)提交數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)。要求對(duì)數(shù)據(jù)的提交采取由信息系統(tǒng)自動(dòng)匯集產(chǎn)生的方式運(yùn)作。
對(duì)于長期住院的患者（精神疾病等情況），在一段時(shí)間內(nèi)與醫(yī)保結(jié)算后，在預(yù)提交患者基本信息和診療基本信息的基礎(chǔ)上，提交其“就診記錄”和“費(fèi)用明細(xì)”即可。
采集的各類數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)中產(chǎn)生的圖示如下：
圖（1-2）住院類業(yè)務(wù)流程各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)
由于一次入院治療的持續(xù)期間可能較長，建議醫(yī)院可在患者入院治療的起始階段即刻將已經(jīng)獲取的患者基本信息以及入院診斷信息預(yù)先填報(bào)。待入院診療全部結(jié)束之后，匯總?cè)吭\療數(shù)據(jù)再次填報(bào)提交。
1.3 體檢類業(yè)務(wù)
健康體檢是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的，以健康監(jiān)測(cè)、預(yù)防保健為主要目的（非因病就診）的一般常規(guī)健康體檢記錄。
主要檢查項(xiàng)目包括三大部分：一是一般的體格檢查，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科的專科檢查；二是功能檢查，包括心電圖、X光、B超（包括肝、膽、脾、腎和生殖系統(tǒng)）等影像學(xué)檢查；三是化驗(yàn)檢查，包括血、尿、便三大常規(guī)及血糖、血脂、肝腎功能、乙肝五項(xiàng)。此外，還有腫瘤三項(xiàng)（甲胎蛋白、EB病毒、癌胚抗原）檢查等。
本接口規(guī)范主要采集這三大部分檢查所產(chǎn)生的文本類型數(shù)據(jù)（影像文件暫不采集），以及個(gè)人基本信息、既往史、健康狀況等；要求醫(yī)院待所有應(yīng)檢項(xiàng)目全部結(jié)束后，一次性將個(gè)人健康檢查數(shù)據(jù)提交至區(qū)域數(shù)據(jù)中心。
1.4 綜合類業(yè)務(wù)
本接口規(guī)范的綜合類業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)是指與醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展和管理有著緊密聯(lián)系的數(shù)據(jù)，根據(jù)區(qū)域平臺(tái)的應(yīng)用以及業(yè)務(wù)要求進(jìn)行采集。本次采集內(nèi)容主要包括醫(yī)院管理類數(shù)據(jù)（每天業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)收入、動(dòng)態(tài)床位數(shù)，醫(yī)院排班信息，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移等）和相關(guān)報(bào)告卡管理數(shù)據(jù)（院感、傳染病報(bào)告等）。
第 2 章 數(shù)據(jù)采集內(nèi)容
2.1 患者基本信息
2.1.1 數(shù)據(jù)對(duì)象說明
患者基本信息包括人口學(xué)信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息、親屬（聯(lián)系人）信息、社會(huì)保障信息和個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)等。數(shù)據(jù)采集的內(nèi)容包括一張表：《患者信息表》，該表是個(gè)人信息核心主表，表中字段卡號(hào)、卡類型是患者的電子身份憑證，是關(guān)聯(lián)各部分診療數(shù)據(jù)的個(gè)人主索引，以卡號(hào)、卡類型為索引的關(guān)聯(lián)關(guān)系見第4章的圖（4-1）。
在本節(jié)所說明的數(shù)據(jù)表中，不設(shè)置數(shù)據(jù)庫意義上的應(yīng)填字段，而以業(yè)務(wù)上的“應(yīng)填報(bào)”作為填報(bào)的要求。
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