支持CDA規(guī)范的XML 彈性結構化健案研制
梁志偉① 王永運② 梁祖葉②
① 廣州中醫(yī)藥大學醫(yī)藥數(shù)理工程研究院，510405，廣州市機場路12 號
② 東莞廣州中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥數(shù)理工程研究院，523808，松山湖科技產業(yè)園生產力促進基
地16 號樓
摘 要 結合我國新醫(yī)療體制改革全民建立電子健康檔案的需求，研制新一代支持臨床文檔
結構（Clinical Document Architecture, CDA）標準的XML 彈性結構化健康檔案。根據(jù)衛(wèi)
生部頒布實施的《健康檔案基本架構與數(shù)據(jù)標準》《病歷書寫規(guī)范》和 CDA 規(guī)范，采用可擴
展標記語言(Extensible Markup Language,XML)技術，建立CDA 文檔庫，利用自主研發(fā)的彈
性結構電子健康檔案(FS-HER)從CDA 庫導入組合構成基于標準和規(guī)范的健康檔案信息采集
模板，并在規(guī)范的基礎上由工作人員彈性擴展個性化所需的CDA 模板。實現(xiàn)了兼?zhèn)湟?guī)范化與
個性化的健康檔案快速建檔；具“即見所得”式的自由文本錄入；病歷數(shù)據(jù)的XML 格式存儲
功能；便于健康檔案信息交換與處理。有助于推動新醫(yī)改下的衛(wèi)生信息標準規(guī)范的應用及醫(yī)
院信息化建設。
關鍵詞 健康檔案 電子病歷 XML CDA 彈性結構 快速建檔
1 引言
隨著醫(yī)療信息化建設的不斷深入與區(qū)域信息衛(wèi)生醫(yī)療體系的逐步完善，對
于醫(yī)療機構信息系統(tǒng)之間的互通性以及相互之間的數(shù)據(jù)共享交換能力的要求日
益增加。電子病歷與健康檔案作為醫(yī)院信息系統(tǒng)核心技術，是實現(xiàn)不同醫(yī)院、各
級醫(yī)療機構之間信息共享的關鍵技術基礎，由此，標準規(guī)范化的電子健康檔案已
經成為學者研究的熱點之一。有學者提出基于HL7 CDA，R2.0 的電子病歷首頁的
設計與實現(xiàn)，首先設計病歷首頁架構，再應用XML 技術將一份病歷文檔組織成一
個結構化的CDA 文檔，而該文檔自動生成的文本，一經修改結構化容易遭到破壞，
手工調整工作量較大[1]。也有一些學者提出將XML 技術的CDA 應用于電子病歷中，
主要對一份完整的電子病歷通過XML 結構化為CDA 文檔，實現(xiàn)病歷信息交換與安
全共享[2]。而在臨床應用過程中高效快捷的擴展與收縮功能尚還有待于提高，新
的醫(yī)改方案與國家相關標準規(guī)范的出臺，使得非完全結構化的電子病歷系統(tǒng)難以
應用，本文在彈性結構化電子病歷研發(fā)的基礎上，遵照衛(wèi)生部頒布的《健康檔案
基本構架與數(shù)據(jù)標準》和《病歷書寫規(guī)范》[3，4]，進一步研制出新一代支持CDA
標準的彈性結構化健康檔案，可通過建立CDA 文檔庫，導入組合構成基于標準和
規(guī)范的健康檔案信息采集模板，并在規(guī)范的基礎上由工作人員彈性擴展個性化所
需的CDA 模板，有助于不同醫(yī)療機構對病歷的需求，加快新醫(yī)療體制和衛(wèi)生信息
標準的應用與推廣。
2 方法與設計方案
2.1 遵照國標與XML技術建立CDA文檔庫 電子健康檔案實現(xiàn)互操作性離不開信
息標準化。XML 作為互聯(lián)網應用通用語言，逐步成為互聯(lián)網上進行數(shù)據(jù)交換和傳
輸?shù)摹皹藴收Z言”，為臨床醫(yī)療信息標準規(guī)范化描述和交換奠定了技術基礎[5]。
CDA 是一種指定以交換文檔為目的的臨床文檔結構和語意的文檔標記標準。
參照國家相關信息交換標準規(guī)范及國際標準化組織信息規(guī)范，建立基于XML
標準規(guī)范，定義病歷內容的結構與XML 元素信息，制定元素數(shù)據(jù)采集、存儲與交
換結構的標準。再遵照衛(wèi)生部頒布實施的病歷書寫規(guī)范，按照病歷內容結構予以
拆分成多個模塊，應用XML 技術對各個模塊逐一結構 |
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