目 錄
第一篇 病歷書寫規范
第一章 病歷書寫的基本要求…………………………………………………(1)
第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求……………………………………… (3)
第三章 住院病歷 ……………………………………………………………(5)
第一節 住院病歷書寫的內容和要求…………………………………(5)
第二節 各專科入院記錄書寫的要點 …………………………………(13)
1. 呼吸內科……………………………………………………………(13)
2. 消化內科……………………………………………………………(14)
3. 神經內科……………………………………………………………(15)
4. 心血管內科…………………………………………………………(15)
5. 血液內科 …………………………………………………………(16)
6. 腎病科………………………………………………………………(17)
7. 代謝與內分泌科……………………………………………………(18)
8. 急性中毒……………………………………………………………(18)
9. 感染性疾病科………………………………………………………(19)
10. 外科………………………………………………………………(20)
11. 普通外科…………………………………………………………(21)
12. 神經外科………………………………………………………… (22)
13. 骨科……………………………………………………………… (23)
14. 泌尿外科………………………………………………………… (27)
15. 心胸外科………………………………………………………… (28)
16. 乳腺外科………………………………………………………… (29)
17. 燒傷科…………………………………………………………… (30)
18. 整形外科………………………………………………………… (32)
19. 血管外科………………………………………………………… (33)
20. 婦科……………………………………………………………… (34)
21. 產科……………………………………………………………… (35)
22. 兒科……………………………………………………………… (36)
23. 新生兒科………………………………………………………… (37)
24. 耳鼻咽喉科……………………………………………………… (38)
25. 眼科……………………………………………………………… (40)
26. 頜面外科………………………………………………………… (41)
27. 皮膚科…………………………………………………………… (44)
28. 精神科…………………………………………………………… (45)
29. 腫瘤科…………………………………………………………… (47)
第三節 病程記錄及其它記錄 ………………………………………… (49)
第四節 醫囑和醫囑單 …………………………………………………(56)
第四章 住院病案首頁填寫說明 ……………………………………………(60)
第二篇 病案管理規范
第一章 病案管理組織基本要求………………………………………………(66)
第一節 病案管理組織架構和職責………………………………………(66)
第二節 病案科(室)的設置……………………………………………… (68)
第三節 病案科(室)的技術和質量要求………………………………… (69)
第二章 病案管理細則…………………………………………………………(70)
第一節 門診病歷的管理…………………………………………………(70)
第二節 住院病歷的管理…………………………………………………(71)
第三篇 電子病歷的基本內容和要求
第一章 總則……………………………………………………………… (78)
第二章 實施電子病歷基本條件………………………………………… (78)
第三章 電子病歷系統建設要求………………………………………… (79)
第四章 電子病歷系統的基本功能……………………………………… (80)
第五章 電子病歷系統運行與維護……………………………………… (82)
第六章 電子病歷質量管理……………………………………………… (82)
第七章 電子病歷管理…………………………………………………… (83)
第八章 電子病歷系統的接口要求……………………………………… (84)
第九章 附則……………………………………………………………… (85)
附錄一 表格式病歷……………………………………………………………(86)
附錄二 另立頁的病程記錄………………………………………………… (141)
附錄三 體溫表……………………………………………………………… (147)
附錄四 精神病委托治療同意書…………………………………………… (148)
附錄五 住院病歷評分標準………………………………………………… (150)
附錄六 門（急）診病歷質量評定標準…………………………………… (153)
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